Plano de saúde pode mandar uma criança com autismo para fazer terapia longe de casa?

Quem acompanha a rotina de tratamento de uma criança com autismo sabe que a distância entre a casa e a clínica não é apenas uma questão de conforto. Uma criança pode precisar de fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia, fisioterapia e outras terapias várias vezes por semana. Quando cada atendimento exige uma viagem longa, sobretudo de transporte público, o deslocamento passa a ocupar uma parte importante do dia.

E existe uma pergunta que aparece com frequência quando o plano informa que não possui clínica próxima: o plano pode simplesmente indicar uma clínica em outra cidade e considerar que cumpriu sua obrigação?

A resposta não é tão simples. O plano pode, em determinadas situações, indicar atendimento fora do município onde a criança mora. Mas não basta fornecer o nome de uma clínica qualquer: é necessário que o serviço seja efetivamente apto a realizar o tratamento e que o acesso seja viável nas circunstâncias concretas.

O Tribunal de Justiça de São Paulo analisou justamente uma situação como essa no Agravo de Instrumento nº 2238723-36.2024.8.26.0000, julgado pela 1ª Câmara de Direito Privado, sob relatoria do Desembargador Alberto Gosson, em 12 de novembro de 2024. Vale registrar desde já que se trata de decisão em tutela de urgência, tomada em análise inicial e não em julgamento definitivo do mérito.

O que aconteceu no caso analisado pela Justiça

A criança precisava de tratamento multidisciplinar para autismo. O problema não estava apenas na cobertura das terapias, mas na rede oferecida pela operadora.

A criança morava em Mauá, na região metropolitana de São Paulo, e a operadora indicou clínicas situadas na Baixada Santista — outro trecho da região, do outro lado da serra. A família buscou opções próximas da residência, e as indicadas estavam a uma distância considerável. Em uma das situações analisadas, o deslocamento por transporte público levava aproximadamente uma hora e meia. Profissionais que acompanhavam a criança registraram o cansaço decorrente do trajeto e o prejuízo no aproveitamento das sessões.

O relatório médico também apontava que as terapias deveriam, preferencialmente, ocorrer próximas da residência, porque deslocamentos prolongados poderiam causar desregulação emocional e prejudicar o rendimento terapêutico. Esse detalhe foi decisivo: a discussão deixou de ser existe uma clínica credenciada? e passou a ser a clínica indicada permite que essa criança faça o tratamento de maneira adequada?

Basta o plano entregar uma lista de clínicas credenciadas?

Não. A lista mostra que a operadora tem prestadores contratados; não mostra que aquele prestador atende o seu filho. São coisas diferentes, e foi sobre essa diferença que o Tribunal se debruçou. O que pesa é se a criança consegue, na prática, ser atendida ali.

Antes de aceitar a indicação, vale conferir ponto a ponto:

• a clínica faz todas as terapias prescritas, e não apenas uma ou outra;
• os profissionais têm formação para atender autismo;
• há vaga agora, e não uma lista de espera de meses;
• a agenda comporta a frequência que o médico pediu — três sessões semanais de fonoaudiologia, por exemplo;
• a clínica aplica o método indicado no laudo;
• a família consegue ir e voltar, naquela frequência, com o transporte de que dispõe.

Falhando qualquer um desses pontos, a rede não é adequada para aquele caso — ainda que o nome da clínica esteja no catálogo.

No caso analisado, algumas clínicas indicadas ficavam distantes e não realizavam todas as terapias prescritas. O Tribunal também registrou que uma clínica antes utilizada já não tinha profissionais suficientes para cumprir os planos terapêuticos.

O plano é obrigado a oferecer tratamento perto da residência?

Aqui é preciso ter cuidado. Não existe regra geral dizendo que toda terapia deve acontecer no mesmo bairro ou a poucos quilômetros da casa. A Resolução Normativa ANS nº 566/2022 trabalha com critérios de município, municípios limítrofes, região de saúde e disponibilidade de prestadores. Quando não há profissional ou estabelecimento disponível nas condições previstas, surgem outras obrigações para a operadora, descritas mais adiante.

Por isso não é correto afirmar que, se a clínica fica em outra cidade, o plano está errado. Às vezes o atendimento em outro município é perfeitamente adequado. O problema aparece quando a solução apresentada deixa de ser razoavelmente acessível ou não atende às necessidades terapêuticas do paciente.

Existe uma distância máxima, como 10 ou 20 quilômetros?

Não. A ANS não estabelece que clínicas de tratamento para autismo tenham de ficar a uma determinada quantidade de quilômetros da residência. Esse cuidado importa porque algumas decisões judiciais trabalham com distâncias concretas ao analisar um processo específico, mas isso não cria automaticamente uma regra válida para todos os beneficiários.

No caso analisado, o Tribunal não decidiu aplicando uma tabela de quilômetros. O que pesou foi o conjunto da prova: trajetos longos, uso de transporte público, cansaço da criança, prejuízo terapêutico e indicação médica de que os deslocamentos prolongados poderiam provocar desregulação emocional. A distância foi analisada pelas consequências concretas que produzia naquele tratamento.

E quando a criança se desregula durante os deslocamentos?

Isso precisa ser documentado. Muitas famílias relatam que a criança chega cansada, irritada ou desregulada depois de um trajeto longo. Mas, numa discussão administrativa ou judicial, existe diferença importante entre o relato da família e uma situação demonstrada por documentos.

No caso analisado havia indicação médica específica de que longos deslocamentos poderiam causar desregulação emocional e prejudicar o rendimento nas sessões, além de registros dos profissionais sobre o cansaço apresentado pela criança após o trajeto.

Quando a distância interfere no tratamento, o relatório médico ou terapêutico pode ser especialmente importante. O documento pode explicar como o deslocamento afeta o comportamento da criança, quanto tempo ela leva para se regular novamente e de que forma isso interfere no aproveitamento da terapia. Não basta escrever recomendo clínica próxima: é muito mais útil explicar por que a proximidade tem relevância clínica para aquele paciente.

O plano precisa disponibilizar profissionais que realizem o método prescrito?

Sim. A Resolução Normativa ANS nº 539/2022 acrescentou o § 4º ao art. 6º da RN nº 465/2021 para determinar que, no tratamento dos transtornos globais do desenvolvimento, entre eles o autismo, a operadora disponibilize atendimento com profissionais de saúde aptos a executar o método ou a técnica indicados pelo médico assistente. O Parecer Técnico nº 39 da ANS reforça essa orientação.

Isso significa que não basta dizer que existe psicólogo credenciado. É necessário verificar se aquele prestador consegue efetivamente executar o tratamento indicado. A existência de um profissional com determinada formação não demonstra automaticamente que ele está habilitado, disponível e estruturado para executar o plano terapêutico prescrito.

A ANS prevê atendimento fora da rede quando não há prestador disponível?

Sim, e com regras bastante concretas. Quando não há prestador credenciado no município, o art. 4º, I, da RN nº 566/2022 determina que a operadora garanta o atendimento por prestador não integrante da rede, e o § 1º estabelece que o pagamento seja feito diretamente pela operadora ao prestador — ou seja, sem desembolso pela família.

O § 2º do mesmo artigo obriga a operadora a garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto e o seu retorno. E o art. 9º estende essa garantia ao acompanhante, quando se trata de menor de dezoito anos, maior de sessenta, pessoa com deficiência ou pessoa com necessidades especiais mediante declaração médica. Numa criança com autismo, essa previsão costuma ser especialmente relevante.

Há ainda uma consequência importante. O art. 10 da RN nº 566/2022 determina que, se a operadora descumprir essas obrigações e o beneficiário for obrigado a pagar os custos do atendimento, o reembolso deve ser integral, no prazo de até trinta dias. Por isso, antes de simplesmente contratar uma clínica particular, é muito importante documentar a tentativa de atendimento pela rede.

Quando o plano pode ser obrigado a pagar uma clínica fora da rede?

O custeio fora da rede credenciada não é a regra, e esse ponto precisa ficar claro. Em princípio, se o plano possui prestadores aptos, disponíveis e adequados, o beneficiário não tem liberdade irrestrita para escolher qualquer clínica particular e exigir o pagamento integral.

A situação muda quando a própria rede não consegue oferecer o tratamento necessário. No caso analisado, o Tribunal afirmou expressamente que a cobertura fora da rede é medida excepcional, admitida quando não existem profissionais aptos nas condições necessárias — e foi o que identificou, em análise inicial, naquele processo. A combinação entre falta de opção adequada próxima, longos deslocamentos e prejuízo ao tratamento justificou o custeio das terapias em clínica particular localizada no município da criança.

Se houver clínica particular perto de casa, a família pode escolher essa clínica?

Não automaticamente. O fato de existir uma clínica particular perto da residência não significa, sozinho, que o plano seja obrigado a contratá-la ou custeá-la. Primeiro é necessário verificar se a operadora possui alternativa adequada dentro da rede e se está efetivamente garantindo o atendimento.

Se o plano oferece clínica apta, com disponibilidade, dentro das regras de acesso e sem circunstâncias concretas que tornem o tratamento inviável, a simples preferência da família por outro estabelecimento pode não ser suficiente. Por outro lado, se as opções indicadas não têm profissionais, não oferecem todas as terapias, não têm agenda ou impõem condições que comprometem o tratamento, o cenário muda. Foi essa diferença que ganhou relevância na decisão analisada.

E se o plano dividir as terapias em várias clínicas diferentes?

Também não existe resposta automática. A operadora pode organizar sua rede com diferentes prestadores, e o simples fato de a fonoaudiologia acontecer em uma clínica e a terapia ocupacional em outra não torna a rede irregular por si só.

Mas é preciso olhar para a realidade. Se a criança tem diversas terapias semanais e a solução oferecida exige deslocamentos incompatíveis entre estabelecimentos, horários impossíveis de conciliar ou trajetos que comprometem o tratamento, essas circunstâncias precisam ser consideradas. O plano não precisa concentrar todas as terapias no estabelecimento escolhido pela família, mas também não basta montar uma rede teoricamente disponível que, na prática, não consegue ser utilizada.

O protocolo do plano de saúde faz diferença?

Faz muita diferença. Quando a família identifica que as clínicas indicadas não conseguem atender a criança, é importante comunicar formalmente a operadora. Não basta ligar para cada clínica e desistir: a operadora precisa ter a oportunidade de solucionar o problema e indicar uma alternativa efetiva.

Guarde os protocolos das solicitações, os nomes das clínicas indicadas, as respostas recebidas, a indisponibilidade de agenda e as demais dificuldades encontradas. A própria ANS orienta o beneficiário a solicitar protocolo e, caso a operadora não apresente solução, registrar reclamação na Agência. Numa eventual discussão judicial, essa documentação mostra que o problema não decorreu de uma preferência da família, e sim de uma rede que não conseguiu entregar o tratamento contratado.

Que documentos podem ajudar quando a clínica indicada fica muito longe?

Nesses casos a documentação precisa mostrar a realidade, e não apenas a distância no mapa. Costumam ser úteis:

• relatórios médicos e terapêuticos explicando o impacto dos deslocamentos;
• prescrição e plano terapêutico;
• comprovantes dos horários das sessões;
• respostas das clínicas indicadas e registros de indisponibilidade;
• protocolos das solicitações feitas à operadora;
• informações objetivas sobre o tempo de deslocamento.

Se a família depende de transporte público, isso também é relevante. Uma viagem de quarenta quilômetros de carro representa uma realidade completamente diferente de um trajeto que exige dois ou três ônibus, espera entre conexões e várias horas fora de casa. Foi justamente a realidade do deslocamento, e não apenas a localização geográfica, que chamou atenção no julgamento analisado.

O que exatamente decidiu o Tribunal

O Tribunal deu provimento parcial ao recurso e determinou que o plano custeasse, na clínica próxima indicada no processo, diversas terapias prescritas para a criança, sem limite de sessões: fonoterapia, terapia ocupacional, psicologia, fisioterapia, hidroterapia, musicoterapia e psicomotricidade. A decisão considerou a falta de alternativa adequada em distância razoável, o impacto dos deslocamentos e a necessidade de preservar o desenvolvimento da criança.

Mas existe um detalhe que também precisa ser contado: o pedido não foi acolhido integralmente. O Tribunal afastou a obrigação de cobertura do acompanhante terapêutico, por entender que se trata de serviço alheio ao contrato de plano de saúde, de natureza educacional e não clínica. Isso demonstra que uma decisão favorável sobre a rede credenciada não significa que todos os serviços prescritos serão automaticamente cobertos. Cada terapia e cada modalidade de atendimento precisam ser analisadas separadamente.

Qual é a principal lição dessa decisão

A decisão não cria um direito de toda criança com autismo escolher qualquer clínica perto de casa, nem estabelece que todo deslocamento para outra cidade seja abusivo. O que ela demonstra é algo mais concreto: quando a rede indicada pelo plano não oferece, na prática, condições adequadas para a realização do tratamento, a existência formal de prestadores credenciados pode não ser suficiente.

Distância, tempo de deslocamento, disponibilidade real dos profissionais, método terapêutico, frequência das sessões e impacto da viagem sobre a regulação da criança podem todos ter relevância. O centro da discussão deixa de ser a existência de uma clínica no sistema da operadora e passa a ser a efetividade do tratamento.

O que fazer se o plano indicar clínicas muito distantes

A primeira providência é testar concretamente a rede indicada. Entre em contato com as clínicas e verifique disponibilidade, terapias oferecidas, profissionais, metodologia e horários, registrando essas informações.

Se a distância ou a fragmentação dos atendimentos prejudicar a criança, converse com os profissionais que já a acompanham e verifique se há fundamento clínico para explicar isso em relatório. Depois, formalize o problema perante o plano e solicite uma alternativa adequada, sempre guardando o protocolo. Se a operadora não conseguir garantir o tratamento, pode ser necessário avaliar uma reclamação na ANS e, dependendo das circunstâncias, uma medida judicial.

Conclusão

Quando o assunto é tratamento de uma criança com autismo, não basta perguntar se o plano possui uma clínica cadastrada. É preciso saber se o atendimento existe de verdade. A clínica tem profissional? Tem agenda? Realiza todas as terapias necessárias? Executa o método indicado? A criança consegue chegar até lá regularmente sem que o próprio deslocamento prejudique o tratamento?

Essas perguntas parecem simples, mas mudam completamente a análise. A decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo mostra que uma rede credenciada pode existir formalmente e, ainda assim, não ser suficiente para aquele paciente. A discussão não deve ser reduzida a uma escolha entre clínica credenciada e clínica particular. A pergunta correta é outra: o plano está realmente garantindo acesso ao tratamento de que essa criança precisa?

Base legal

• Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde;
• Lei nº 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista;
• RN ANS nº 566/2022, art. 4º, I e §§ 1º e 2º (atendimento por prestador não integrante da rede, pagamento direto pela operadora e transporte), art. 9º (transporte do acompanhante) e art. 10 (reembolso integral em até trinta dias);
• RN ANS nº 539/2022, que acrescentou o § 4º ao art. 6º da RN nº 465/2021, sobre prestador apto a executar o método ou técnica indicado pelo profissional assistente;
• Parecer Técnico nº 39 da ANS, sobre abordagens, técnicas e métodos usados no tratamento do Transtorno do Espectro Autista;
• STJ, Tema Repetitivo nº 1.295, sobre a abusividade da limitação do número de sessões de terapia prescritas para o tratamento do autismo;
• TJSP, Agravo de Instrumento nº 2238723-36.2024.8.26.0000, 1ª Câmara de Direito Privado, rel. Des. Alberto Gosson, j. 12/11/2024, sobre ausência de rede adequada próxima à residência e custeio excepcional de tratamento fora da rede credenciada.

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Este conteúdo tem caráter informativo e não substitui a análise do caso concreto.