Quando o atendimento precisa ser realizado de forma particular, o beneficiário pode buscar o ressarcimento dos valores junto à operadora. Os pedidos costumam envolver falta de rede, urgência ou negativa prévia de cobertura. As regras, porém, não são as mesmas para um plano privado e para o Planserv — e essa diferença costuma decidir o pedido.
Quando o reembolso costuma ser discutido
- O plano negou o procedimento e o beneficiário custeou o atendimento por conta própria;
- Não havia prestador credenciado apto no município ou na região para realizar o atendimento;
- O caso era de urgência ou emergência e não foi possível usar a rede a tempo;
- O reembolso foi concedido, mas em valor muito abaixo do que foi pago;
- O pedido administrativo foi apresentado e não houve resposta dentro do prazo.
O que costuma ser necessário
- Nota fiscal e recibo do atendimento particular
- Prescrição e relatório do médico assistente
- Registro da negativa ou da indisponibilidade da rede
- Contrato do plano, para verificação das regras de reembolso
- Comprovante do protocolo administrativo de reembolso, quando já apresentado
Base legal
Planos de saúde privados
A relação entre beneficiário e operadora é regida pela Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, e pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990).
O art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998 assegura o reembolso das despesas com assistência à saúde, nos limites das obrigações contratuais, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pela operadora, de acordo com a tabela de preços praticada pelo produto e com pagamento no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada. Esse é o piso legal; contratos podem prever reembolso mais amplo.
Os prazos máximos de atendimento estão na Resolução Normativa ANS nº 566/2022 — entre eles, até sete dias úteis para consulta com clínico geral e até vinte e um dias úteis para procedimentos de alta complexidade. Quando não há prestador credenciado apto no município, o art. 6º da mesma norma obriga a operadora a garantir o transporte do beneficiário até um prestador que possa realizar o atendimento, e o seu retorno.
Planserv — servidores estaduais da Bahia
O Planserv não é operadora submetida à ANS. É sistema de autogestão pública, regido pela Lei estadual nº 9.528/2005 e pelo Decreto estadual nº 9.552/2005. Pela Súmula 608 do STJ, o Código de Defesa do Consumidor também não se aplica aos planos administrados por entidades de autogestão.
O reembolso está no art. 17 do Decreto nº 9.552/2005, que o limita à tabela de remuneração da rede credenciada e fixa duas condições: o § 1º exige que não existam hospitais, clínicas ou profissionais credenciados no Estado da Bahia aptos a atender a necessidade do beneficiário, observada a regionalização definida pela CAS; e o § 2º restringe o reembolso aos casos de urgência ou emergência, condicionado à auditoria da CAS.
Na prática, há decisões do Tribunal de Justiça da Bahia que, diante de negativa considerada indevida, reconheceram preenchidas as hipóteses do art. 17 e determinaram o reembolso do que foi pago de forma particular. Os detalhes estão na página específica sobre o Planserv.
Temas relacionados
Voltar para Direito da Saúde
Precisou realizar atendimento particular diante da falta de atendimento pela rede? Relate resumidamente a situação pelo formulário de contato.
Este conteúdo tem caráter informativo e não substitui a análise do caso concreto.