Uma mãe me escreveu assim: “doutor, o plano autorizou todas as terapias do meu filho. Mas chegou a fatura e eu não sei se consigo pagar no mês que vem.”
Isso acontece mais do que parece. O plano não nega nada. Autoriza tudo. E a conta chega por outro caminho: a coparticipação de cada sessão.
Quando a criança faz psicologia, fono e terapia ocupacional várias vezes por semana, um valor pequeno por sessão vira um valor grande no fim do mês.
Pode cobrar, sim
Vou ser direto: pode. A lei dos planos de saúde admite contrato com coparticipação, desde que o contrato diga com clareza qual é o percentual, quais são os limites e em que situações a cobrança incide.
O STJ também já disse que ter coparticipação, por si só, não é abusivo. Então o fato de o seu filho precisar de muitas sessões não apaga a cláusula do contrato.
Mas tem limite. E é aí que a conversa muda.
Sessão ilimitada não é sessão de graça
Essas duas coisas vivem sendo confundidas, e confundir custa caro.
Desde 2022 não existe mais limite de número de sessões com psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta nos planos regulamentados. E em março deste ano o STJ fixou isso em julgamento repetitivo, que vale para todo o país: é abusivo limitar o número de sessões de terapia prescritas a paciente com autismo.
Ou seja: o plano não pode dizer que o seu filho “já usou as sessões do ano”.
Só que isso é sobre quantidade, não sobre preço. Se o contrato prevê coparticipação de forma válida, ela continua existindo. A discussão começa no valor.
Os dois limites que quase ninguém conhece
Em 2023 o STJ julgou um caso de terapia e deixou dois parâmetros. Guarde os dois.
- Teto por sessão. A coparticipação não pode passar de 50% do valor que a operadora paga à clínica por aquele atendimento. Repare: não é metade do que você imagina que custa. É metade do valor combinado entre o plano e quem atende.
- Teto do mês. O valor cobrado no mês não deve ultrapassar a sua mensalidade. Se passar, o que exceder é parcelado nos meses seguintes, cada parcela limitada ao valor da mensalidade, até quitar.
O segundo ponto gera muita confusão, então eu repito: não é perdão de dívida, é parcelamento. Quem diz que tudo acima de uma mensalidade simplesmente desaparece está prometendo o que a decisão não disse.
Quando a cobrança passa do ponto
Existe uma regra de 1998 que continua sendo a espinha de tudo: é proibida a coparticipação que faça o usuário financiar integralmente o procedimento, ou que funcione como barreira severa de acesso ao serviço.
Pense numa família que paga R$ 1.200 de mensalidade e recebe R$ 3.000 de coparticipação no mês. A pergunta deixa de ser “existe cláusula no contrato?”. Passa a ser outra:
esse valor deixa o tratamento continuar, ou está empurrando a família para desistir dele?
Em tratamento contínuo isso pesa de um jeito diferente. Não é uma consulta de vez em quando. São várias sessões por semana, durante anos. Uma cobrança que parece pequena vista sozinha produz outro resultado quando você olha o mês inteiro.
O que conferir na fatura
Antes de aceitar ou de brigar, junte o material. Sem isso é só conversa.
- O contrato prevê coparticipação para essas terapias?
- Qual percentual, ou qual valor, foi contratado?
- Quanto o plano informa como custo de cada sessão?
- Quantas sessões foram realizadas de verdade no mês?
- Existe cobrança repetida, ou procedimento que não bate com o atendimento?
- Quanto você paga de mensalidade e quanto passou a pagar só de coparticipação?
E peça ao plano o demonstrativo detalhado, por escrito, com cada atendimento e o valor usado no cálculo. É esse papel que transforma “está caro” em “está errado”.
O que não fazer
Não interrompa o tratamento antes de entender a conta.
Interromper é o pior dos dois mundos: a criança perde o ritmo da terapia, e a parada depois aparece no processo como se tivesse sido escolha da família.
Antes de concluir qualquer coisa
Este texto explica a regra geral e o que os tribunais vinham decidindo. Não é promessa de resultado e não serve como resposta para o seu caso.
Coparticipação é um assunto de contrato e de número. Duas famílias com o mesmo diagnóstico e a mesma clínica podem ter respostas diferentes, porque o que decide é o que está escrito no contrato, qual o valor combinado com o prestador e quanto a cobrança pesa no seu orçamento.
Por isso, se você está em dúvida, o caminho é procurar um advogado que atue em Direito da Saúde e mostrar o contrato e as faturas antes de tomar qualquer decisão. Ler sobre o assunto ajuda a entender o problema. Não substitui alguém olhando o seu caso.
Fontes
- Lei 9.656/1998, art. 16, VIII
- Resolução CONSU 8/1998, art. 2º, VII
- STJ, REsp 2.001.108-MT, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em outubro de 2023 (Informativo 791)
- STJ, Tema repetitivo 1295, REsp 2.167.050 e REsp 2.153.672, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Segunda Seção, julgado em março de 2026
- ANS, RN 465/2022, RN 469/2021, RN 539/2022 e RN 541/2022
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Este conteúdo tem caráter informativo e não substitui a análise do caso concreto.
Sobre o autor
Joabe A. Silva
Advogado · OAB/BA 32.640 · Barreiras, Bahia
Atua na defesa do direito à saúde e do servidor público. Graduado pela Universidade Católica do Salvador, com especialização em Direito Civil pela Universidade Federal da Bahia e em Direito Médico, da Saúde e Bioética pela Faculdade Baiana de Direito.
Membro da Comissão de Direitos da Saúde, Pessoas com Deficiência e Cidadania da OAB/BA, Subseção de Barreiras, e do Conselho Municipal de Saúde de Barreiras, onde representa a AMA, Associação dos Amigos Autistas de Barreiras.