Se o seu plano de saúde recusou um exame, uma cirurgia, uma terapia, um medicamento ou uma internação, a recusa não é a palavra final. Muitas negativas não têm base legal nem contratual, e quando há urgência a Justiça pode obrigar o plano a autorizar o tratamento em poucos dias. Esta página mostra quando a negativa é abusiva, o que reunir e o que fazer agora.
O que é uma negativa de cobertura
É a recusa da operadora em autorizar ou pagar um procedimento, tratamento ou medicamento que o médico indicou. Ela pode vir por escrito, por telefone ou pela simples ausência de autorização no prazo. Os motivos mais comuns são “não consta no rol da ANS”, “procedimento experimental”, “carência em curso”, “doença pré-existente” e “fora da área de cobertura”. Cada motivo tem regras próprias, e nem todos são válidos.
Quando a negativa é abusiva
- Tratamento fora do rol da ANS. Desde a Lei 14.454/2022, o rol da ANS é a referência básica, não um limite. O plano deve autorizar o tratamento que não está no rol quando ele foi prescrito pelo médico e há comprovação de eficácia, baseada em evidências científicas, ou recomendação da Conitec ou de órgão internacional de avaliação de tecnologias em saúde (art. 10, § 13, da Lei 9.656/1998).
- Carência em urgência e emergência. A cláusula de carência é abusiva quando ultrapassa 24 horas da contratação (Súmula 597 do STJ).
- Tratamento indicado pelo médico assistente. A operadora pode discutir a cobertura do plano, mas não escolher o tratamento no lugar do médico.
- Limitação de tempo de internação. É abusiva (Súmula 302 do STJ).
- Doença pré-existente. O STJ entende que a recusa é ilícita se o plano não exigiu exames médicos antes da contratação nem demonstrou má-fé do beneficiário (Súmula 609 do STJ).
- Terapias para autismo e outras condições. Recusas e limites de sessões são contestados na Justiça com frequência. Veja nosso artigo sobre plano de saúde e clínica de autismo.
O Código de Defesa do Consumidor se aplica aos planos de saúde, exceto os de autogestão (Súmula 608 do STJ).
O que fazer assim que o plano negar
- Peça a negativa por escrito. A operadora é obrigada a fornecê-la, com a justificativa. Anote o número do protocolo.
- Guarde o relatório médico. O ideal é que ele explique o diagnóstico, o que foi indicado, por que é necessário e os riscos de não fazer.
- Reúna os documentos. Carteirinha, contrato ou boleto, pedido médico, exames, comprovante da negativa e mensagens com a operadora.
- Registre uma reclamação na ANS. O canal é o Disque ANS, 0800 701 9656.
- Procure um advogado se o prazo for curto. Em casos de urgência, não espere o fim da reclamação administrativa.
Prazos de atendimento
A ANS fixa prazos máximos para consultas, exames e cirurgias, e urgência e emergência exigem atendimento imediato. Se o plano passar do prazo sem justificar, na prática isso equivale a uma negativa e pode ser denunciado à ANS.
Quando acionar a Justiça
Quando há urgência, é possível pedir ao juiz uma decisão liminar (tutela de urgência), que obriga o plano a autorizar o procedimento antes do fim do processo. Também é possível pedir reembolso e, conforme o caso, indenização por danos morais. Não há garantia de resultado: cada caso é analisado individualmente.
Casos mais comuns
| Situação | Pontos que costumam ser analisados |
|---|---|
| Cirurgia negada | Indicação médica, urgência, rol da ANS, prazo |
| Exame de imagem ou genético | Pedido médico, justificativa da operadora |
| Terapia (autismo, TEA, reabilitação) | Limite de sessões, rede disponível, distância |
| Medicamento (oncológico, imunoterapia) | Registro na Anvisa, protocolo, uso domiciliar |
| Internação ou UTI | Urgência, carência, limitação de diárias |
| Troca de clínica ou descredenciamento | Prestador equivalente, aviso prévio |
Perguntas frequentes
O plano pode negar um tratamento fora do rol da ANS? Sim, a cobertura pode ser exigida. Desde a Lei 14.454/2022 o rol da ANS é referência, não limite. O relatório médico e as provas decidem o caso.
Quanto tempo leva para conseguir uma liminar? Em urgência, o pedido é analisado com prioridade. O prazo varia com a comarca e não é garantido.
Preciso esgotar a reclamação na ANS antes de ir à Justiça? Não. A reclamação na ANS ajuda, mas não é requisito para ir à Justiça, e em urgência você não deve esperar por ela.
A negativa por carência vale mesmo em urgência? Só por até 24 horas. Para urgência e emergência, a carência acima de 24 horas da contratação é abusiva (Súmula 597 do STJ). Envie o contrato para análise.
Atende em Barreiras e região? Sim. O escritório atende Barreiras, Luís Eduardo Magalhães e o Oeste da Bahia, e também casos de outras cidades por atendimento on-line.
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Veja também: reembolso de despesas médicas e a calculadora de reajuste de plano de saúde.
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Base legal
A relação entre beneficiário e operadora é regida pela Lei 9.656/1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, e pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/1990).
Sobre tratamentos que não constam do rol da ANS, a Lei 14.454/2022 acrescentou o §13 ao art. 10 da Lei 9.656/1998. Ao julgar a ADI 7265, em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal declarou a norma constitucional e fixou cinco critérios cumulativos para a cobertura fora do rol: prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; inexistência de negativa expressa da ANS e de pendência de análise; ausência de alternativa terapêutica adequada no rol; comprovação científica de eficácia e segurança, com base na medicina baseada em evidências; e registro na Anvisa.
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