A negativa de cobertura é o ponto de partida da maior parte dos conflitos entre beneficiários e operadoras. Ela pode vir por escrito, por telefone ou simplesmente pela ausência de autorização dentro do prazo.
Cenários mais frequentes
- Exame ou procedimento prescrito pelo médico assistente e recusado pela operadora
- Cirurgia negada por alegação de ausência de indicação ou de material não previsto
- Terapia autorizada em quantidade menor que a prescrita
- Medicamento ou insumo recusado
- Internação negada ou interrompida antes da alta médica
O que reunir
A negativa por escrito ou o protocolo do atendimento, a prescrição e o relatório do médico assistente, o contrato do plano e a carteirinha do beneficiário.
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Base legal
A relação entre beneficiário e operadora é regida pela Lei 9.656/1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, e pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/1990).
Sobre tratamentos que não constam do rol da ANS, a Lei 14.454/2022 acrescentou o §13 ao art. 10 da Lei 9.656/1998. Ao julgar a ADI 7265, em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal declarou a norma constitucional e fixou cinco critérios cumulativos para a cobertura fora do rol: prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; inexistência de negativa expressa da ANS e de pendência de análise; ausência de alternativa terapêutica adequada no rol; comprovação científica de eficácia e segurança, com base na medicina baseada em evidências; e registro na Anvisa.
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