O Planserv é o plano de assistência à saúde dos servidores públicos estaduais da Bahia. As dúvidas que chegam ao escritório envolvem, na maior parte das vezes, a ausência de prestador credenciado para o tratamento indicado e a recusa de autorização de procedimentos.
Falta de rede credenciada
Quando não há profissional ou estabelecimento credenciado apto a realizar o tratamento prescrito, o beneficiário fica sem alternativa dentro da rede.
Leia: Planserv: o que fazer quando falta rede credenciada
Atendimento fora da rede e reembolso
Situações em que o atendimento precisou ser realizado de forma particular pela indisponibilidade da rede.
Terapias e autismo no Planserv
Servidores estaduais com filhos em tratamento de TEA enfrentam as mesmas dificuldades de cobertura de terapias observadas nos planos privados. Tema relacionado: plano de saúde e autismo.
Home care, medicamentos e tratamentos
Negativas envolvendo internação domiciliar, medicamentos e procedimentos de maior complexidade.
Base legal
O Planserv não é uma operadora de plano de saúde submetida à regulação da Agência Nacional de Saúde Suplementar. É o Sistema de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos Estaduais da Bahia, de autogestão pública, instituído e regido por legislação estadual própria e gerido pela Secretaria da Administração do Estado.
A norma de referência é a Lei estadual nº 9.528/2005, que reorganizou o sistema, regulamentada pelo Decreto estadual nº 9.552/2005, com alterações posteriores — entre elas as Leis estaduais nº 12.351/2011, 13.450/2015, 14.026/2018, 14.405/2021, 14.570/2023 e 15.034/2025. O Conselho de Assistência à Saúde dos Servidores, o Conserv, tem composição paritária entre governo e servidores.
Por isso, os prazos e as regras que a ANS impõe aos planos privados não incidem automaticamente sobre o Planserv. A análise de uma negativa aqui parte do regulamento próprio do sistema e da legislação estadual.
Reembolso de despesa feita fora da rede
O regulamento trata o reembolso como exceção, e não como regra. O art. 17 do Decreto estadual nº 9.552/2005 determina que o reembolso de despesas médico-hospitalares pelo uso de serviços fora da rede referenciada “obedecerá aos limites previstos na tabela de remuneração da Rede Credenciada adotada pelo PLANSERV”. O valor devolvido é, portanto, o da tabela do sistema, que nem sempre corresponde ao que o beneficiário efetivamente pagou.
Além do limite de valor, o mesmo artigo fixa duas condições:
- § 1º — o reembolso só ocorre se não existirem hospitais, clínicas ou profissionais credenciados junto ao Planserv para atender à necessidade do beneficiário no Estado da Bahia, observado o critério de regionalização definido pela CAS;
- § 2º — o reembolso se dá apenas em casos de urgência ou emergência, dentro da cobertura prevista no art. 14 do Regulamento, e fica condicionado à auditoria da CAS.
Esses dois requisitos são o ponto central de boa parte das discussões sobre reembolso no Planserv. Há decisões do Tribunal de Justiça da Bahia que, diante de uma negativa considerada indevida, entenderam preenchidas as hipóteses do art. 17 e reconheceram o direito ao reembolso do procedimento custeado de forma particular. Cada caso, no entanto, é analisado individualmente e o resultado depende da prova produzida.
No trâmite administrativo, o pedido é apresentado pelo beneficiário titular ou por representante legal com procuração pública, e o crédito é depositado em conta corrente do titular — não em conta conjunta nem em conta salário.
O que o regulamento exclui da cobertura
O art. 16 do Decreto nº 9.552/2005 relaciona o que não está coberto pelo sistema. Entre os itens, estão o tratamento clínico ou cirúrgico experimental, os procedimentos com finalidade estética, o tratamento de rejuvenescimento ou emagrecimento com finalidade estética e o fornecimento de medicamentos de uso continuado quando o beneficiário se encontra em regime ambulatorial, salvo quando se tratar de programa instituído pelo próprio Planserv.
Uma exclusão prevista em regulamento não encerra a discussão de forma automática. O que se examina em cada caso é se a recusa realmente se enquadra na hipótese da norma e se ela é compatível com a finalidade do sistema e com a prescrição do médico assistente.
O Código de Defesa do Consumidor não se aplica
A Súmula 608 do STJ firmou que o Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Como o Planserv é autogestão pública, não há relação de consumo, e recursos típicos do CDC — como a inversão do ônus da prova — não são invocados automaticamente.
Isso não significa ausência de proteção. Ao afastar o CDC, o Tribunal de Justiça da Bahia tem examinado as negativas do Planserv à luz do Código Civil e da Constituição Federal, com apoio na boa-fé objetiva, na função social do contrato e no direito à saúde. Muda a fundamentação jurídica, e não a possibilidade de discutir a recusa.
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É servidor estadual e teve um procedimento negado ou não encontrou prestador na rede do Planserv? Relate resumidamente a situação pelo formulário de contato.
Este conteúdo tem caráter informativo e não substitui a análise do caso concreto.