Negativas envolvendo medicamentos, insumos e tratamentos específicos aparecem com frequência quando o item prescrito é de alto custo, de uso domiciliar ou recente no mercado.
Situações mais frequentes
- Medicamento de uso domiciliar recusado
- Insumo ou dispositivo de monitoramento não autorizado
- Tratamento recusado por ser considerado experimental pela operadora
- Terapia específica indicada por relatório médico e não liberada
O que costuma ser necessário
- Prescrição médica com o nome do medicamento, a posologia e a duração do tratamento
- Relatório do médico assistente justificando a indicação e as alternativas já tentadas
- Registro na Anvisa do medicamento ou do produto prescrito
- Negativa da operadora por escrito, ou o protocolo do pedido sem resposta
- Orçamentos ou notas fiscais, quando o beneficiário já custeou o tratamento
Base legal
A relação entre beneficiário e operadora é regida pela Lei 9.656/1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, e pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/1990).
Sobre tratamentos que não constam do rol da ANS, a Lei 14.454/2022 acrescentou o §13 ao art. 10 da Lei 9.656/1998. Ao julgar a ADI 7265, em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal declarou a norma constitucional e fixou cinco critérios cumulativos para a cobertura fora do rol: prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; inexistência de negativa expressa da ANS e de pendência de análise; ausência de alternativa terapêutica adequada no rol; comprovação científica de eficácia e segurança, com base na medicina baseada em evidências; e registro na Anvisa.
O art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 exclui do plano-referência o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, mas com ressalvas expressas: as alíneas “c” do inciso I e “g” do inciso II do art. 12, incluídas pela Lei nº 12.880/2013, obrigam a cobertura dos tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, incluindo os medicamentos para controle de efeitos adversos e os adjuvantes. Fora dessas hipóteses, a discussão passa pelo critério do rol e pela prescrição do médico assistente.
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Este conteúdo tem caráter informativo e não substitui a análise do caso concreto.