A operadora tem uma rede de prestadores contratados. Quando essa rede não oferece o profissional ou o estabelecimento necessário para o tratamento prescrito, o beneficiário fica sem caminho dentro do plano, ainda que continue pagando por ele.
Situações mais frequentes
- Não há profissional credenciado na especialidade indicada
- O prestador disponível fica em município distante da residência do beneficiário
- A clínica é descredenciada no meio de um tratamento em andamento
- A operadora oferece apenas atendimento remoto por falta de rede presencial
O que costuma ser necessário
- Prescrição e relatório do médico assistente indicando a especialidade ou o serviço necessário
- Protocolos das solicitações feitas à operadora e as respostas recebidas
- Consulta à rede credenciada no site ou aplicativo do plano, com data e registro da tela
- Registro das tentativas de agendamento e dos prazos já decorridos
- Comprovante de residência, quando a discussão envolve distância até o prestador
Base legal
Os prazos máximos de atendimento estão na Resolução Normativa ANS nº 566/2022 — entre eles, até sete dias úteis para consulta com clínico geral e até vinte e um dias úteis para procedimentos de alta complexidade. Quando não há prestador credenciado apto no município, o art. 6º da mesma norma obriga a operadora a garantir o transporte do beneficiário até um prestador que possa realizar o atendimento, e o seu retorno.
Sobre o descredenciamento, o art. 17 da Lei nº 9.656/1998, com a redação da Lei nº 13.003/2014, estabelece que a inclusão de um prestador na rede implica compromisso quanto à sua manutenção ao longo da vigência do contrato, permitida a substituição desde que por prestador equivalente e mediante comunicação aos consumidores com trinta dias de antecedência.
Servidores estaduais da Bahia: o Planserv é sistema de autogestão pública regido por lei estadual, não se submete às regras da ANS e, pela Súmula 608 do STJ, também não está sujeito ao Código de Defesa do Consumidor. Veja a página específica sobre o Planserv.
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Este conteúdo tem caráter informativo e não substitui a análise do caso concreto.